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瑞源保險專欄 如何瞭解您的醫療保險?

可能很多人對美國的醫療賬單和醫療保險項目都感到迷惑和糊塗,我們希望跟大家科普一下醫療保險裏的一些基本概念和英文術語,便于您瞭解自己的醫療保險,選擇最合適自己的醫療保險計劃。

醫療保險計劃通常分為以下幾類:

Health Maintenance Organization (HMO):HMO保險計劃的自由度最少,一般保費較為便宜,它只涵蓋HMO網絡內診所和醫生提供的服務(緊急情況除外);投保人要指定家庭醫生(Primary Care Physician),看專科需要由家庭醫生推薦轉診(referral),否則保險不報銷。

Exclusive Provider Organization (EPO): EPO保險計劃比HMO自由度稍高一些,同樣只報銷醫療網絡內醫療診所和醫生提供的服務,緊急情況除外,但看專科不需要referral。

Preferred Provider Organization (PPO):PPO保險計劃自由度較高,計劃包括醫療網絡內和網絡外的服務,但使用網絡內診所和醫生提供的服務的話,自付費用會少很多,看專科不需要referral;但使用醫療網絡外服務可能需要先自付費用,然後填表提交資料證明向保險公司申請返款,PPO計劃的保費一般較貴。

Point of Service (POS):POS保險計劃介乎于HMO和PPO之間,比HMO選擇多,但保費比PPO少;POS計劃通常涵括醫療網絡內和網絡外的醫療服務,選擇網內的話自付費用更少;需要指定家庭醫生,看專科需要referral。

瞭解一些醫療醫療保險英文術語名詞:

Premium(保費):是您為自己和家人買醫療保險需要支付的金額,通常指月付(monthly premium);

In-network(醫療網絡內):指您的醫療保險公司網絡裏的加盟醫生,醫院和藥房。這些加盟的醫生和醫院和保險公司通常有協議或合同,會按保險公司的合同要求收費。保險公司一般建議參保病人優先選擇這些服務和收費都有保障的加盟醫生,醫院和藥房。在網絡內保險報銷更多;

Out-of-network(醫療網絡外):指保險公司網絡外的醫療機構。指那些沒有和保險公司達成協議的醫生和醫院。一般copayment, deductible和coinsurance在非加盟醫生、醫院那裏都會高很多。甚至不報銷;

Deductible(自付額):在保險理賠之前你要先付的部分。比如說您的保險計劃是deductible為1,000元,其意思就是在你參保的期限內(通常為一年),您看病買藥要自己支付頭1,000元。只有當您一年內看病買藥的花銷超過1,000元時,您的保險才開始負責理賠。自付額越低對投保人越有利,但自付低的保險保費也會更高;

Co-Payment(共付額):對某些特定項目,每次看病買藥時自己需要支付的定額金額,相當于“挂號費”,不同保險公司可能具體要求不一樣,有的可能是把co-pay算在了deductible裏面,有的是在deductible之後還另算一筆co-pay。比如有些計劃看家庭醫生一次25元,專科醫生一次50元,買處方藥一次15元等。

Coinsurance(共同保險金):在自付額(deductible)支付滿額後,您需要支付的醫療服務費用的百分比,假設您的co-insurance條款是保險公司付出80%,您自己掏錢20%,那麼假設您看醫生花了350美元。您計劃的deductible是100美元自己掏了,假設您的Coinsurance是20%美元,那麼保險公司會給您付80% – 200美元,但是自己還要掏50美元。這個50美元就是co-insurance.

Out-of-pocket Maximum(最高自付額):在投保的一年內,自付金額的最高上限,包括您支付的所有共付額、自付額和共同保險金,當您滿足了最高自付額後,在剩餘時間裏,保險公司會100%負責您的所有醫療費用。

Maximum Benefit(最高保額):根據保險不同,可能會按單次(per visit)、投保的一年內(per policy year)、或者終身(lifetime)計算,這個限制保險公司最高能為你報銷多少費用,金額越高越好、沒有限制最好。

Coverage(保險覆蓋/報銷):保險會報銷的項目、報銷費用等。

Pre-Existing Conditions(已有病症):部分醫療保險會拒絕報銷購買保險前已經存在的情況(比如某些慢性病、懷孕等),但奧巴馬保險則不能因為已有病情拒保。

Prescriptions/RX(處方藥):處方藥必須要有合資格的醫護人員開具的有效處方(Prescription)才能購買。

Primary care physician(家庭醫生或主治醫生):擔當病人醫療護理的主要負責人。他們通常提供基本的醫療服務,並協調及監督病人的其它護理。主治醫生通常是普通內科或家庭護理醫生,也可以是兒科醫生,老年科或婦科醫生。某些保險計劃要求您必須選擇您的家庭醫生。

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